Mittwoch, 9. Mai 2012

Quantenheilung Köln + Matrix Energetics nach Bartlett in Köln

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Evidenz-basierte Medizin EbM [Bearbeiten]

Der Begriff wurde Anfang der 1990er Jahre von Gordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackett an der McMaster University, Hamilton, Kanada, im Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics geprägt.[10] Im deutschen Sprachraum wurde über das Konzept erstmals 1995 publiziert [11], wobei die Verfasser bei der Übertragung ins Deutsche einem falschen Freund erlagen: Während evidence im Englischen je nach Kontext die Bedeutungen ‚Beweis‘, ‚Beleg‘, ‚Hinweis‘ oder ‚Zeugenaussage‘ hat, ist die Bedeutung von Evidenz im Deutschen Offensichtlichkeit (die keines Beweises bedarf) (englisch: obviousness). Deshalb wurde vorgeschlagen, im Deutschen den Begriff nachweisorientierte Medizin zu verwenden.[12] Im Jahre 2000 wurde der Begriff „evidenzbasierte Leitlinien“ in das deutsche Sozialgesetzbuch (§§ 137e, 137f, 137g, 266 SGB V, Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten) eingeführt.[13][14]

Evidenzklasse [Bearbeiten]

Mit Hilfe von Evidenzklassen[15], (synonym Evidenzebenen), erfasst man die wissenschaftliche Aussagefähigkeit klinischer Studien. Dabei unterscheidet man nach den Empfehlungen des AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) die Evidenzklassen I bis IV. Studien der Klasse Ia haben die höchste Evidenz, Studien der Klasse IV die geringste. Je höher die Evidenzklasse, desto besser ist die wissenschaftliche Begründbarkeit für eine Therapieempfehlung.[16]
  • Klasse Ia: Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien.
  • Klasse Ib: Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie.
  • Klasse IIa: Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten, jedoch nicht randomisierten und kontrollierten Studie.
  • Klasse IIb: Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie.
  • Klasse III: Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller deskriptiver Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien.
  • Klasse IV: Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen bzw. klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten.

Empfehlungsgrad [Bearbeiten]

Auf der Basis der Evidenzklassen (synonym: Evidenzebene) werden Behandlungsempfehlungen gegeben (synonym: Empfehlungsgrad, Empfehlungsstärke). Diese werden unterteilt nach:
  • Grad A: „Soll“-Empfehlung: zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib)
  • Grad B: „Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifi- schen Fragestellung fehlt
  • Grad C: „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III; diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren
  • Good Clinical Practice Wenn es für eine Behandlungsmethode keine experimentellen wissenschaftlichen Studien gibt, diese nicht möglich sind oder nicht angestrebt werden, das Behandlungsverfahren aber dennoch allgemein üblich ist und innerhalb der Konsensusgruppe eine Übereinkunft über das Verfahren erzielt werden konnte, so erhält diese Methode die Empfehlungsstärke Good Clinical Practice GCP (synonym: KKP = Klinischer Konsensuspunkt).


Randomisierte kontrollierte Studie

Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT englisch: randomized controlled trial) ist in der medizinischen Forschung das nachgewiesen beste Studiendesign, um bei einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und die Kausalität zu belegen. Deshalb wird auch vom „Goldstandard“ der Studienplanung bzw. des Forschungsdesigns gesprochen. Daneben werden RCTs unter anderem auch in der psychologischen und ökonomischen Forschung eingesetzt.
Auf den Ergebnissen von RCTs basiert die Evidenzbasierte Medizin. Diese erhebt ausdrücklich die Forderung, dass bei einer medizinischen Behandlung patientenorientierte Entscheidungen nach Möglichkeit auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden sollen.
RCTs sind eine Art von Experiment ("eine methodisch angelegte Untersuchung zur empirischen Gewinnung von Information (Daten)").

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Begriffsklärungen [Bearbeiten]

Randomisierung [Bearbeiten]

Randomisierung bedeutet, dass die Zuordnung zu einer Behandlungsgruppe (etwa Medikament A oder B) nach dem Zufallsprinzip erfolgt. Zweck der Randomisierung ist
  1. die Einflussnahme des Untersuchers (Befangenheit) auf die Zuordnung einer Behandlung und dadurch auf die Studienergebnisse auszuschließen und
  2. die gleichmäßige Verteilung von bekannten und nicht bekannten Einflussfaktoren auf alle Gruppen sicherzustellen. Dazu muss die Anzahl der zu untersuchenden Personen ausreichend groß sein.
Form und Durchführung der Randomisierung müssen in der Studie angeführt werden.

Kontrollierte Studie [Bearbeiten]

Kontrolliert heißt die Studie, weil die Ergebnisse in der Studiengruppe mit denen der Kontrollgruppe (der Gruppe mit einem Referenzwert) ohne Intervention oder einer Kontrollintervention verglichen werden. Die Kontrollintervention ist entweder die bisher wirksamste Maßnahme oder eine Scheinintervention (bei Medikamenten Placebo).
Die Studiengruppe wird auch Prüf-, Interventions- oder Verumgruppe (lateinisch Verum, "das Wahre"; im Gegensatz zum Placebo die echte Behandlungsform, z. B. das wirkstoffhaltige Medikament) genannt.
Die Kontrollgruppe wird auch als Vergleichs- oder Placebogruppe (sofern Placebos eingesetzt werden) bezeichnet.
Eine Erweiterung stellt das so genannte Crossover-Design dar. Hier werden Verum- und Placebogruppe zur Studienmitte gewechselt.

Beispiel [Bearbeiten]

In einer armen indischen Region, in der bis dahin kaum geimpft worden war, baute der indische Staat ein Impfsystem auf. In jedem Dorf gab es eine Impfschwester. Gleichwohl brachten nur wenige Prozent der Eltern ihr Kind fünf Mal zum impfen (erst nach der fünften Impfung war der Impfschutz komplett). Mit einer RCT untersuchten Forscher die Wirksamkeit von Maßnahmen gegen diese Impfmüdigkeit. Zugleich testeten sie damit die Hypothesen, warum die Armen ihre Babys nicht impfen ließen:
  • Vielleicht verstanden sie den Nutzen nicht. Kinder, die gegen Masern geimpft sind, können weiterhin an Malaria erkranken oder Durchfall bekommen.
  • vielleicht hielten Eltern die Impfung für wirkungslos.
  • Vielleicht war auch ein Aberglaube schuld: Kinder könnten sich den bösen Blick einfangen (deshalb werden Babys bis zum ersten Geburtstag kaum mit nach draußen genommen).
  • Gegen solche Überzeugungen sei jedes Impfprogramm machtlos, glaubten viele Helfer.
Per Zufallsgenerator teilten die Forscher 134 Dörfer in drei Gruppen ein:
  • In 74 Dörfern blieb alles beim Alten.
  • In 30 Dörfern wurde einmal im Monat eine Krankenstation aufgebaut, in der eine Krankenschwester kostenlos die Kinder impfte.
  • In den 30 übrigen Dörfern gab es nicht nur das monatliche Impfcamp, sondern die Eltern erhielten auch zwei Pfund Linsen, wenn sie ihr Kind zur Impfung brachten. Zum Abschluss der fünften Impfung schenkte man den Eltern außerdem zwei Teller.
Nach eineinhalb Jahren zogen die Forscher Bilanz: In den Dörfern mit Linsen und Tellern als Lockmittel hatten 38 Prozent aller Kinder fünf Impfungen bekommen. In den Dörfern mit regelmäßigen Impfterminen waren 17 Prozent aller Kinder durchgeimpft, in den 74 übrigen Dörfern waren es nur 6 Prozent.
Damit war bewiesen: Der Aberglaube (so er denn bei Eltern bestand) war offensichtlich nicht stark genug, der Verlockung von ein paar Pfund Linsen zu widerstehen.
RCTs können also
  • untersuchen, wie effizient Maßnahmen sind bzw.
  • die Effizienz mehrerer alternativer Maßnahmen vergleichen.
Beispiel: eine Institution steht vor der Wahl, mit Geld entweder Grundnahrungsmittel zu subventionieren (eine Maßnahme, von der alle Käufer profitieren) oder Schwangeren, jungen Müttern und Kindern kostenlos Lebensmittel und Vitamine zu geben. RCTs zeigen, dass letzteres die deutlich effizientere Maßnahme ist: der Nutzen pro ausgegebenem Euro ist deutlich höher.[1]

Literatur [Bearbeiten]

Eine klinische Studie wird mit Patienten oder gesunden Probanden durchgeführt, um Medikamente, bestimmte Behandlungsformen oder medizinische Interventionen auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu überprüfen[1]. Klinische Studien werden durchgeführt, um wissenschaftliche Fragestellungen zu beantworten und um die medizinische Behandlung zukünftiger Patienten zu verbessern. Der erste Einsatz einer erfolgversprechenden medizinischen Behandlung am Menschen sollte daher eine klinische Studie mit dem Ziel sein Wirksamkeit und Verträglichkeit neuer Therapien zu testen[2]. Diese kann allerdings erst dann stattfinden, wenn ausreichend Daten zur Sicherheit vorhanden sind sowie eine positives Votum der betroffenen Ethikkommission vorliegt. Um äußerliche Störeinflüsse zu minimieren, werden derartige Studien in einem kontrollierten Umfeld durchgeführt. Die erheblichen Kosten klinischer Studien werden von Sponsoren übernommen, die aus unterschiedlichen Motiven Interessen mit einer Studie verbinden.[1]

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Kontrollgruppen [Bearbeiten]

Kontrollierte klinische Studien testen eine medizinische Intervention an Patienten, wobei zwei oder mehr Patientengruppen miteinander verglichen werden. Die sogenannte Verumgruppe erhält die Behandlung, die getestet werden soll, und die Kontrollgruppe erhält beispielsweise eine alternative Behandlung oder Placebo. Beide Gruppen werden nachverfolgt und verglichen um festzustellen, ob die Behandlung der Verumgruppe besser war als die der Kontrollgruppe (oder nicht).

Studiendesign [Bearbeiten]

Bei dem zu wählenden Studiendesign kommt der Randomisierung große Bedeutung zu. Diese wird bei kontrollierten Studien so gut wie immer durchgeführt, meist in Kombination mit Verblindung. Bei einer Doppelblindstudie darf dem Prüfarzt nicht bekannt sein, welcher Therapiegruppe der Patient zugewiesen wird. Durch die Verblindung kann bewussten und unbewussten Einflüssen auf das Behandlungsergebnis vorgebeugt werden und somit die Glaubwürdigkeit der Studie und ihrer Resultate erhöht werden. Nur bei strikter Geheimhaltung der Randomisierungscodes können Selektionseffekte vermieden werden[2]. Kontrollierte Studien sind insbesondere zum Wirkungsnachweis erforderlich; allerdings gibt es Ausnahmen, etwa wenn beispielsweise eine Kontrollgruppe ethisch nicht vertretbar ist (bspw. kein hinreichend wirksames Kontrollmedikament zur Verfügung steht). Kontrollierte Studien können gelegentlich nicht verblindet werden, beispielsweise wenn sich eine der Gruppen einer invasiven Prozedur (bspw. Operation) unterziehen muss und ein "Scheineingriff" in der Vergleichsgruppe unethisch wäre. Weitere wichtige Aspekte der Studienplanung und Durchführung sind:
  • Studienregistrierung (siehe unten)
  • Schreiben des Prüfplans (englisch: Protocol)
  • Auswahl der Probanden/Patienten
  • Festlegung der zu messenden Parameter
  • Art der Dosierung
  • Art der Kontrollgruppe
  • Methode zur Datenauswertung

Arzneimittelprüfung [Bearbeiten]

Die klinische Prüfung von Arzneimitteln, beispielsweise, ist eine am Menschen durchgeführte Untersuchung, die dazu bestimmt ist, klinische oder pharmakologische Wirkungen von Arzneimittelnzu erforschen oder nachzuweisen oder Nebenwirkungen festzustellen (§4, Absatz 23 Arzneimittelgesetz, AMG). Im Rahmen der Entwicklung eines neuen Therapieansatzes stellen die klinischen Studien den letzten Schritt in einer langen Entwicklung zum fertigen Medikament dar. Sie sind ein wichtiger Bestandteil der universitären Forschung oder der Pharmaforschung wobei es dabei im Wesentlichen um die Verträglichkeit und/oder Wirksamkeit von Medikamenten geht. Abhängig von der Fragestellung können viele Arten von Studien zum Einsatz kommen wie zur Evaluation von neuen chirurgischen oder radiologischen Therapieansätze oder Medizinprodukten, deren Design im Medizinproduktegesetz festgeschrieben ist. Es können, abhängig vom Stadium der Entwicklung der Intervention, kleinere Pilotstudien oder aber große Megastudien durchgeführt werden.

Adaptives Studiendesign bei der Entwicklung neuer Medikamente [Bearbeiten]

Da Anzahl und Umfang der klinischen Studien und damit verbundene Kosten und Belastungen für Patienten in den letzten Jahren erheblich gestiegen sind, wird von der Pharmaindustrie vermehrt auf adaptives Studiendesign gesetzt.
Dessen Grundprinzip ist es, dass eine konventionelle klinische Studie bestimmte Annahmen für ein Modell trifft, die nicht ganz korrekt die Realität wiedergeben. Die nicht zutreffenden Annahmen führen z. B. zu unnötig großen oder zu niedrigen Patientenzahlen.
Beispiel 1: Die Variabilität eines Messparameters der Studie. Die Variabilität eines zu bestimmenden Parameters ist eine wesentliche Einflussgröße für die benötigte Anzahl von Patienten zur Überprüfung einer Hypothese, also z. B. der Wirksamkeit einer Therapie.
Das Vorgehen besteht nun darin, eine Studie in zwei Abschnitte zu unterteilen, Lernphase und Bestätigungsphase. In der Lernphase werden die Annahmen der ursprünglichen Studienplanung überprüft. Erkennt man z. B. in der Lernphase, dass die Variabilität eines Parameters geringer ist als angenommen, kann die ursprünglich geplante Patientenzahl reduziert und trotzdem die zu prüfende Hypothese mit hinreichender Sicherheit geprüft bzw. widerlegt werden.
Beispiel 2: Bei Phase-II-Studien zur Dosisfindung werden oft vier oder mehr Dosierungen gleichzeitig parallel überprüft (z. B. randomisiert, doppel-verblindet und placebokontrolliert). Es kann nun aber vorkommen, dass man in der Lernphase erkennt, dass z. B. die niedrigste Dosierung unwirksam ist und erst höhere Dosierungen die gewünschte Wirkung zeigen. Nach der Lernphase wird daher der Studienarm mit der niedrigsten Dosierung abgebrochen, die übrigen drei Dosierungen werden in der Bestätigungsphase weiter untersucht.
Studien, bei denen wegen relativer Erfolglosigkeit alle Studienarme bis auf einen abgebrochen werden, werden unter Umständen weitergeführt, um die Anwendung des in diesem Arm eingesetzten Therapieprotokolls, das sich den anderen Armen gegenüber als überlegen herausgestellt hat, zu propagieren.

Planung und Durchführung [Bearbeiten]

  1. Festlegung eines Studienprogrammes, Zielrichtung und grobe Planung der Abfolge mehrerer Studien hintereinander
  2. Prüfplan (Planung einer einzelnen Studie innerhalb eines Programmes). Es wird ein Prüfplan erstellt, der u. a.:
    • die Ziele und zu überprüfende Hypothese,
    • das Studiendesign,
    • die Behandlung (Medikament, Dosierung etc.),
    • die statistischen Auswertemethoden,
    • die Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten,
    • die zu erhebenden Messwerte (Standardlaborwerte wie Blutwerte, Urinuntersuchungen, Leberwerte sowie spezielle Messwerte von Biomarkern etc.)
    • die Visitenplanung (an denen Messwerte erhoben werden)
    • Abbruchkriterien für einen Patienten enthält. Das Studienprotokoll muss von Behörden genehmigt werden.
  3. Patientenrekrutierung. In einer Screeningphase werden demografische Werte (z. B. Geschlecht, Alter, Gewicht etc.), sowie Laborwerte etc. von Kandidaten für die Studie erhoben. Erfüllt ein Kandidat die Einschlusskriterien, wird er nach Zustimmung in die Studie mit aufgenommen.
  4. Durchführung der Studie. Die klinischen Studien der Pharmaindustrie werden von den Pharmakonzernen selbst oder auch von spezialisierten Dienstleistern (Contract Research Organisations) durchgeführt. Die erhobenen Daten werden in ein Klinisches Datenbankmanagement-System (Clinical Database Management System, CDBMS) und in ein LIMS-System eingegeben. Haben alle Patienten die Studie durchlaufen (es gibt auch Drop Outs, die aufgrund verschiedener Ereignisse die Teilnahme an Studien abbrechen), so wird das CDBMS für Eingaben gesperrt (Database Lock).
  5. Statistische Analyse (Biostatistik). Nach dem Database Lock werden die geplanten statistischen Analysen durchgeführt und entsprechende Berichte (Reports) erzeugt. Je nach Zweck der Studie (Marketingstudie, Phase-I- oder -III-Studie) dient der Bericht als Grundlage zur Publikation oder ist Bestandteil eines Zulassungsantrages.

Geschichte und andere Studientypen [Bearbeiten]

In Deutschland war der Thalidomid (Contergan)-Skandal, bei dem die unerwünschten und schweren Nebenwirkungen lange unbemerkt blieben, einer der Hauptgründe für das Festsetzen strengerer Regeln bei der Einführung neuer Pharmaka.
In manchen Fällen sind jedoch kontrollierte und randomisierter Studien nicht oder nur schwer durchführbar. Gründe hierfür können sein:
  • die Seltenheit der Krankheit
  • Ausschluss einer Kontrollgruppe aus ethischen Gründen, wenn davon auszugehen ist, dass der zu testende Wirkstoff einen gravierenden therapeutischen Vorteil besitzt
  • invasive Therapien (wenn beispielsweise eine Scheinoperation durchgeführt werden müsste)
Daher gibt es auch weniger strenge Studien-Typen, wie etwa die Fall-Kontroll-Studie, die Kohorten-Studie oder die Prä-Post-Studie. Diese lassen nur Aussagen mit einer gewissen Unsicherheit über die untersuchte Therapieform zu. Im Rahmen der evidenzbasierten Medizin wird heute versucht, für jedes therapeutische Vorgehen eine möglichst gute wissenschaftliche Grundlage zu schaffen. An oberster Stelle steht dabei die Metaanalyse mehrerer randomisierter Studien, an unterster die Expertenmeinung, dazwischen die angeführten Studien.
Im März 2006 kam es mit dem monoklonalen Antikörper TGN1412, der bei Autoimmunerkrankungen therapeutisch eingesetzt werden sollte, bei einer klinischen Phase I-Studie in London zu einer katastrophalen inflammatorischen Reaktion bei den sechs Probanden und in Folge zu multiplem Organversagen, das die Betroffenen knapp überlebten.[3]

Phasen einer Arzneimittelstudie [Bearbeiten]

Die Entwicklung eines Medikamentes wird in sogenannte klinische Phasen unterteilt. Diese Unterteilung geht auf den Code of Federal Regulations der US-amerikanischen Behörde FDA zurück. Die Genehmigung zu einer Studie der nächsthöheren Phase wird von der entsprechenden Aufsichtsbehörde üblicherweise nur dann erteilt, wenn die vorangegangene Studienphase mit Erfolg abgeschlossen wurde.
PhasePersonenDauerHauptziel
0ca. 10–15WochenPharmakokinetik, Pharmakodynamik, Tests mit subtherapeutischen Dosen, z. B. Microdosing
Ica. 20–80Wochen bis MonatePharmakokinetik, Pharmakodynamik, Verträglichkeit und Sicherheit des Medikaments
IIca. 50–200MonateÜberprüfung des Therapiekonzepts (Proof of Concept, Phase IIa), Findung der geeigneten Therapiedosis (Dose Finding, Phase IIb), positive Effekte der Therapie sollten zu beobachten sein
IIIca. 200–10.000Monate bis JahreSignifikanter Wirkungsnachweis (Pivotal Study) und Marktzulassung der Therapie; nach Marktzulassung werden laufende Studien dann zu IIIb-Studien
IVab ca. 1000 bis MillionenJahreErfolgen mit bereits zugelassenen Medikamenten in der zugelassenen Indikation. Zulassungsbehörden verlangen oftmals derartige Studien, z. B. zur Feststellung sehr seltener Nebenwirkungen, die erst in großen Patientenkollektiven erkennbar sind. Häufig werden Phase IV Studien aber auch zu Marketingzwecken verwendet
Ein typischer Wirkstoff hat, bevor er in die 1. klinische Studienphase (Phase I) geht, schon etwa ein Jahrzehnt präklinischer Studien durchlaufen. Nach einer FDA-Veröffentlichung (2004) hat ein solcher Wirkstoff dennoch nur eine Chance von 8 %, schließlich auch die Zulassung, bzw. Marktreife zu erlangen. Ursache hierfür ist in den weitaus meisten Fällen mangelnde Wirksamkeit oder ungünstige Pharmakokinetik des neuen Wirkstoffs im Menschen.[4] Dagegen scheitern nur etwa 10 % aller Wirkstoffe in klinischen Studien wegen unerwarteter Nebenwirkungen im Menschen, da die aus Tierversuchen gewonnenen Daten aufgrund der hohen Übereinstimmung von beobachteten toxischen Effekten in Tier und Mensch eine relativ sichere Risiko-Abschätzung erlauben.[5]Dennoch bleibt ein unvermeidbarer Rest an Unsicherheit; entsprechend muss bei den ersten Anwendungen am Menschen sehr vorsichtig vorgegangen werden.

Sponsoren [Bearbeiten]

Der Sponsor einer klinischen Studie ist für den organisatorischen Ablauf zuständig. Er trägt alleine und ausschließlich die Verantwortung und somit das unternehmerische Risiko. Alle renommierten Journals mit Peer-Review verlangen die Nennung des Sponsors aus Transparenzerwägungen ausdrücklich in der Veröffentlichung, um dem Leser zu ermöglichen, etwaige interessengeleitete Ergebnisse zu durchschauen (z. B. wenn ein Medikament des Sponsors sich in der Studie als überlegen gegenüber einem Konkurrenzprodukt erweist). In den USA ist dieses Vorgehen vorgeschrieben, während in Deutschland die Sponsorennennung bisher (2007) nur per Selbstverpflichtung erfolgt.
Die wichtigsten Träger klinischer Studien sind zunächst die pharmazeutische Industrie (siehe auch Pharmaforschung), Universitätsinstitute und angegliederte Forschungseinrichtungen, die nicht selten über Drittmittel von der pharmazeutischen Industrie gesponsert werden, sowie staatliche, halbstaatliche und sonstige gemeinnützige Einrichtungen des Gesundheitswesens.

Probleme durch Sponsoring [Bearbeiten]

Bei mehreren Untersuchungen zeigte sich, dass die finanzielle Abhängigkeit durch das Sponsoring statistisch signifikante Auffälligkeiten im publizierten Studienergebnis zugunsten des Sponsors verursacht. In einem zweiteiligen Artikel „Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen“ der Zeitschrift Deutsches Ärzteblatt wird dieses Problem ausführlich untersucht.
  • Zitat: „Bei der Beurteilung eines Arzneimittels führen Angaben aus publizierten Studien, die von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, häufig zu einem verzerrten Bild. Dies wird nicht durch die methodische Qualität der Arzneimittelstudien erklärt.“ [6]
  • Zitat: „Die Finanzierung durch ein pharmazeutisches Unternehmen wirkt sich in verschiedenen Bereichen im Ablauf einer Arzneimittelstudie aus und führt häufig zu einem für den pharmazeutischen Sponsor positiven Ergebnis. Der Zugang der Öffentlichkeit zu Studienprotokollen und Ergebnissen muss gewährleistet werden. Darüber hinaus sollten verstärkt Arzneimittelstudien durchgeführt werden, die unabhängig von pharmazeutischen Unternehmen finanziert werden.“ [7]

Europäische und nationale rechtliche Regelwerke [Bearbeiten]

Folgende Dokumente sind bei Planung und Durchführung klinischer Studien zu beachten:

Weitere Definitionen [Bearbeiten]

  • Prüfpräparat: Prüfpräparate sind Darreichungsformen von Wirkstoffen oder Placebos, die in einer klinischen Prüfung am Menschen getestet oder als Vergleichspräparate verwendet oder zum Erzeugen bestimmter Reaktionen am Menschen eingesetzt werden. Hierzu gehören Arzneimittel, die nicht zugelassen sind, und zugelassene Arzneimittel, wenn diese im Rahmen einer klinischen Prüfung am Menschen in einer anderen als der zugelassenen Darreichungsform oder für ein nicht zugelassenes Anwendungsgebiet oder zum Erhalt zusätzlicher Informationen über das zugelassene Arzneimittel eingesetzt werden (§ 3 Abs. 3 GCP-V).
  • Sponsor: Sponsor ist eine natürliche oder juristische Person, die die Verantwortung für die Veranlassung, Organisation und Finanzierung einer klinischen Prüfung bei Menschen übernimmt (§ 4 Abs. 24 AMG).
  • Prüfer: Prüfer ist in der Regel ein für die Durchführung der klinischen Prüfung bei Menschen in einer Prüfstelle verantwortlicher Arzt oder in begründeten Ausnahmefällen eine andere Person, deren Beruf auf Grund seiner wissenschaftlichen Anforderungen und der seine Ausübung voraussetzenden Erfahrungen in der Patientenbetreuung für die Durchführung von Forschungen am Menschen qualifiziert. Wird eine Prüfung in einer Prüfstelle von mehreren Prüfern vorgenommen, so ist der verantwortliche Leiter der Gruppe der Hauptprüfer. Wird eine Prüfung in mehreren Prüfstellen durchgeführt, wird vom Sponsor ein Prüfer als Leiter der klinischen Prüfung benannt (§ 4 Abs. 25 AMG).
  • Ethik-Kommission: Ethik-Kommission ist ein unabhängiges Gremium aus im Gesundheitswesen und in nichtmedizinischen Bereichen tätigen Personen, dessen Aufgabe es ist, den Schutz der Rechte, die Sicherheit und das Wohlergehen von betroffenen Personen im Sinne des Absatzes 2a zusichern und diesbezüglich Vertrauen der Öffentlichkeit zu schaffen, indem es unter anderem zu dem Prüfplan, der Eignung der Prüfer und der Angemessenheit der Einrichtungen sowie zu den Methoden, die zur Unterrichtung der betroffenen Personen und zur Erlangung ihrer Einwilligung nach Aufklärung benutzt werden und zu dem dabei verwendeten Informationsmaterial Stellung nimmt. (§ 3 Abs. 2c GCP-V).
  • Leiter der klinischen Prüfung (LKP): Die GCP-Richtlinie sieht die Person des Leiters der klinischen Prüfung nicht vor. Die Umsetzung durch die 12. AMG-Novelle erfolgte jedoch, ohne auf die Person des Leiters der klinischen Prüfung zu verzichten. Im Falle von multizentrischen Studien soll einer der teilnehmenden Prüfer die Position des Leiters der klinischen Prüfung einnehmen. Bei monozentrischen Studien wird dieser ersetzt durch den Hauptprüfer bzw. den einzigen Prüfer. Die Leitung der Studie unterliegt im Fall einer multizentrischen Studie dem Leiter der klinischen Prüfung, im Fall einer monozentrischen Studie dem Hauptprüfer bzw. dem einzigen Prüfer (§ 40 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 AMG). Bezüglich der Qualifikation der verantwortlichen Person nach § 40 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 AMG ist mit der 12. AMG-Novelle der Arztvorbehalt gefallen. Notwendig ist eine mindestens zweijährige Erfahrung in der klinischen Prüfung von Arzneimitteln.

Zulassung von Arzneimitteln [Bearbeiten]

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn bzw. das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) (Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel) in Langen sind die in Deutschland zuständigen Bundesoberbehörden für die Zulassung von Fertigarzneimitteln. Die Voraussetzungen zur Zulassung sind in den §§ 22 ff. des Arzneimittelgesetzes geregelt. Gemäß § 22 Abs. 2 Nr. 2 und 3 AMG sind u. a. vorzulegen die Ergebnisse der pharmakologischen und toxikologischen Versuche, sowie die Ergebnisse der klinischen Prüfungen oder sonstiger ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Erprobung.

Voraussetzung für eine klinische Prüfung [Bearbeiten]

Die rechtlichen Vorgaben für die Durchführung einer Klinischen Prüfung finden sich in §§ 40, 41, 42 und 42a Arzneimittelgesetz. Im Rahmen der 12. AMG-Novelle wurde für die klinische Prüfung von Arzneimitteln (mit Ausnahme von Gentransferarzneimitteln, Arzneimittel der somatischen Zelltherapie und Arzneimittel mit gentechnisch veränderten Organismen) ein implizites Genehmigungsverfahren eingeführt. Der Ablauf des Genehmigungsverfahrens stellt sich im Prinzip wie folgt dar:
  1. Beantragung einer EudraCT-Nummer (Registrierung der klinischen Prüfung bei der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) durch ein Web-Formular. Die EudraCT-Nummer wird dem Antragsteller per E-Mail mitgeteilt. Die eingegebenen Daten können für das weitere Genehmigungsverfahren ausgedruckt werden.
  2. Schriftlicher Antrag auf Genehmigung der klinischen Prüfung bei der zuständigen Bundesoberbehörde (in Deutschland das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)bzw. das Paul-Ehrlich-Institut (PEI). In der Regel hat die Bundesoberbehörde für die Erteilung einer expliziten Genehmigung 30 Tage Zeit. Erfolgt innerhalb dieser 30 Tage keine Mitteilung der zuständigen Bundesoberbehörde, gilt die Studie als genehmigt (§ 42 Abs. 2 AMG).
  3. Gleichzeitig ist ein schriftlicher Antrag auf zustimmende Bewertung der klinischen Prüfung bei der zuständigen Ethik-Kommission gemäß § 40 Abs. 1 Satz 2 AMG zu stellen. Die Zuordnung der zuständigen Ethik-Kommission bei multizentrischen Studien erfolgt über die Position des Leiters der klinischen Prüfung. Die für ihn verantwortliche Ethik-Kommission wird die so genannte zuständige Ethik-Kommission. Einzelheiten über die notwendigen Antragsunterlagen finden sich in § 7 Abs. 2 und 3 GCP-Verordnung. Im Falle einer multizentrischen klinischen Prüfung bewertet die zuständige Ethik-Kommission im Benehmen mit den beteiligten Ethik-Kommissionen. Die beteiligten (lokalen) Ethik-Kommissionen prüfen die Qualifikation der Prüfer und die Geeignetheit der Prüfstellen in ihrem Zuständigkeitsbereich. Die Bewertung der lokalen Ethik-Kommissionen muss der zuständigen Ethik-Kommission innerhalb von 30 Tagen nach Antragseingang vorliegen (§ 8 Abs. 5 GCP-V). Bei monozentrischen Studien wird diejenige Ethik-Kommission federführend, die für den Hauptprüfer zuständig ist. Sind mehrere Prüfer in einem Prüfzentrum vorhanden, wird einer der Prüfer zum Hauptprüfer. Der Antrag auf zustimmende Bewertung der klinischen Prüfung ist schriftlich bei der Ethik-Kommission einzureichen (§ 7 Abs. 1 GCP-V). Den Eingang des Antrags hat die Ethik-Kommission dem Sponsor innerhalb von 10 Tagen zu bestätigen (§ 8 Abs. 1 GCP-V). Innerhalb von höchstens 60 Tagen nach Eingang eines ordentlichen Antrags übermittelt die zuständige Ethik-Kommission dem Sponsor und der zuständigen Bundesoberbehörde ihre mit Gründen versehene Bewertung.
  4. Liegt sowohl eine Genehmigung der zuständigen Bundesoberbehörde als auch eine zustimmende Bewertung der zuständigen Ethik-Kommission vor, kann nach Anzeige der klinischen Prüfung bei der bundeslandspezifisch festgelegten zuständigen Behörde (z. B. Gesundheitsamt eines Landkreises) mit der Studie begonnen werden.
Da der Antrag auf Genehmigung der klinischen Prüfung gleichzeitig bei der zuständigen Bundesoberbehörde und der zuständigen Ethik-Kommission gestellt werden kann, bewerten beide Institutionen jeweils andere Aspekte. Die zuständige Bundesoberbehörde prüft vor allem die Qualität und Sicherheit des (Prüf)Arzneimittels. Für die Prüfung relevant sind also pharmakologisch-toxikologische und analytische Unterlagen sowie klinische Daten zum Prüfpräparat. Hauptaugenmerk der Prüfung durch die Ethik-Kommission liegt auf ethischen Gesichtspunkten und dem Schutz der Prüfungsteilnehmer.

Siehe auch [Bearbeiten]

Einzelnachweise [Bearbeiten]

  1. ↑ a b Bandolier: Clinical trial http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/glossary/clintri.html
  2. ↑ a b Schumacher M, Schulgen G.: Methodik klinischer Studien. Methodische Grundlagen der Planung, Durchführung und Auswertung, 2008
  3. ↑ Zeit, 2006: Pillentest http://www.zeit.de/2006/13/M-Pillentest
  4. ↑ Kubinyi H. (2003): Drug research: myths, hype and reality. In: Nature Rev Drug Disc. Bd. 2, S. 665-9. PMID 12904816
  5. ↑ Greaves P, Williams A, Eve M. (2004): First dose of potential new medicines to humans: how animals help. In: Nat Rev Drug Disc. Bd. 3, S. 226-36. PMID 15031736
  6. ↑ Gisela Schott: Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen – Teil 1: Qualitative systematische Literaturübersicht zum Einfluss auf Studienergebnisse, -protokoll und -qualität (dt.), Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 279-85 doi:10.3238/arztebl.2010.0279 (engl.)
  7. ↑ Gisela Schott: Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen – Teil 2: Qualitative systematische Literaturübersicht zum Einfluss auf Autorschaft, Zugang zu Studiendaten sowie auf Studienregistrierung und Publikation (dt.), Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 295-301 doi:10.3238/arztebl.2010.0295 (engl.)

Weblinks [Bearbeiten]

  1. 21 CFR Part 11 – Electronic Records; Electronic Signatures [1]
  2. 21 CFR Part 50 – Protection of Human Subjects [2]
  3. 21 CFR Part 54 – Financial Disclosure by Clinical Investigator [3]
  4. 21 CFR Part 56 – Institutional Review Board [4]
  5. 21 CFR Part 312 – Investigational New Drug Application [5]
  6. 21 CFR Part 314 – Applications for FDA Approval to Market a New Drug [6]
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